以下の様式をダウンロードできます。
各種申請には、個人番号の記載が必要となります。


◇介護保険の被保険者証の再交付を受けたい方は…
　■　被保険者証等再交付申請書 　　　記載例 

◇介護保険のサービスを利用したい方は…
　■　要介護・要支援認定（更新）申請書 　　　記載例 
　※上記申請書に「認定調査について（裏面）」を添付してください。 
 
◇区分変更を希望される方は…
　■　要介護・要支援認定区分変更申請書 　　　記載例 
　※上記申請書に「認定調査について（裏面）」を添付してください。

◇介護認定結果等の情報提供を受けたい方は…
　■　申請について 　　　■　要介護認定情報提供申請書 　　　遵守事項

◇居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったら…
　■　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 

◇所得の低い方（第1段階～第3段階②）には負担限度額を設け、食費や居住費（滞在費）の自己負担が軽減されます
※遺族年金・障害年金といった非課税年金も含めて判定します。
※次のいずれかに該当する場合は、軽減を受けることはできません。
①住民税非課税世帯でも世帯分離している配偶者が住民税課税されている場合
②住民税非課税世帯（世帯分離している配偶者も非課税）でも、預貯金等が定められた金額を超える場合
　■　介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月改正様式）
　※本人及び配偶者名義の預貯金、有価証券に係る通帳等の写しすべてを添付してください。

◇介護サービス提供中に発生した事故の報告書（事業者向け）
　■　介護保険事業者における事故発生時の取扱いに関する要綱 
　■　様式第1号